应用案例-众阳健康

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案例介紹

聊城市醫保局載立足DRG付費全覆蓋的基礎上，積極探索DRG智能審核新模式，在眾陽健康的技術支持下，依托醫保信息“專享云”，開發部署DRG智能審核系統，推動費用從人工逐單審核或抽單審核向全方位、全流程、全環節智能審核轉變，率先創新建立健全“五大”DRG智能審核機制，進一步提高醫保基金監督管理效能，推動醫保基金管理實現新跨越。

案例特色

聊城市醫保局按照“關口前移，實現結算前數據審核，打造高質量、全方位基金智能審核監管體系”的總體思路，組建大數據審查中心，抽調醫保中心、稽核中心工作人員集中辦公，主要負責市級智能審核平臺的建設應用，并指導全市醫保經辦機構開展智能審核工作，推動智能審核機制落地實施。率先采用病案首頁和醫保結算清單對比的方式開展質控工作，從上傳率、完整率、入組率、質控通過率四個維度全面提升醫保結算清單數據質量，實現醫保結算清單上傳率和完整率達到100%，病例入組率及醫保結算清單質控通過率均提升至98%以上，為DRG智能審核等工作打下堅實基礎。依托病案首頁、醫保結算清單，遵循臨床路徑要求，開展DRG智能審核“兩庫”建設。一方面，完善知識庫建設，建成疾病、手術、藥品耗材、麻醉、收費項目等5類“知識庫”約5萬條，其中常用手術編碼知識庫9890條、常用診斷編碼知識庫4304條、常規診斷依據和治療依據知識庫5000余條，藥品醫用耗材和檢驗檢查項目知識庫3萬余條；另一方面，加強規則庫建設，上線高套分組、分解住院、低標準入院、服務不足、診斷多編或錯編等5大類審核規則，并通過與醫療機構溝通座談，模擬運行校驗，專家反復論證等方式不斷進行調整。

案例成效

聊城市DRG智能審核機制自運行以來，做到事前、事中、事后全鏈條監管，有效防范醫保基金不合理支出，成效顯著。2022全年共計扣除違規費用3500余萬元。通過高效合理的DRG智能審核，醫療機構參與改革的意識逐漸增強，從被動接受醫保部門審查監管向主動監管、自我監管轉變，真正樹立起“以我為主”的主人翁意識，主動抽調人員長期參與到DRG付費改革中，從制度建設上構建院端DRG審核質控體系，加強數據分析，規避風險和不必要的問題。

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